1. Proszę o zaznaczenie rodzaju wizyty wizyta osobistawizyta telefoniczna
2. Proszę zaznaczyć sposób rejestracji osobistatelefonicznainternetowa
kontakt z rejestracją Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
wizyta lekarska odbywa się z poszanowaniem godności osobistej Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
badanie lekarskie odbywa się z zachowaniem zasad prywatności i niekrepowania Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
obecność osób trzecich podczas wizyty lekarskiej ma miejsce po uzyskaniu zgody pacjenta Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
uzyskałem /am zrozumiałą informację o swoim stanie zdrowia Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
miałem/am możliwość współuczestniczyć w podejmowaniu decyzji o planowanych badaniach, konsultacjach oraz leczeniu Bardzo dobrzeDobrzeŚrednioBardzo źleNie mam zdaniaNie dotyczy
7. Metryczka Płeć: KobietaMężczyzna Wiek: 18 - 2526 - 3536-4546-5556-65Powyżej 65 rż Wykształcenie:PodstawoweGimnazjalneZawodoweŚrednieWyższe
