Gruźlica: globalna, społeczna i niebezpieczna

24 marca obchodzimy Światowy Dzień Gruźlicy, wciąż zaliczanej do najczęściej występujących chorób zakaźnych na świecie. Ta groźna choroba występuje również w Polsce, dlatego podmioty medyczne w tym ZLO – zajmują się jej profilaktyką, diagnozowaniem oraz leczeniem. Co warto wiedzieć o gruźlicy?

Gruźlica jest chorobą zakaźną, klasyfikowaną  jako choroba społeczna, wywoływaną przez bakterię – prątek gruźlicy. Źródłem zakażenia jest najczęściej chory na gruźlicę – czyli prątkujący. Do zakażenia dochodzi zwykle drogą powietrzno-pyłową. Chory zaraża  podczas kaszlu, kichania a nawet mówienia. Szacuje się, że jeden nie leczony chory prątkujący zakaża w ciągu roku średnio od 10 do 15 osób. Najczęściej diagnozowaną postacią gruźlicy jest gruźlica płucna, choć może ona wystąpić również w innych narządach.

Ważna profilaktyka
Ponieważ gruźlica to wciąż niebezpieczna choroba prowadzi się wiele zadań związanych z jej profilaktyką. Zespół Lecznictwa Otwartego realizuje, finansowany przez NFZ, Program profilaktyki gruźlicy. Pielęgniarki Zespołu Lecznictwa Otwartego przeprowadzają wśród wybranych pacjentów cykliczne ankiety, których celem jest oszacowanie ryzyka zachorowania na gruźlicę.  Program ma na celu przede wszystkim objęcie wczesną opieką chorych oraz zmniejszenie śmiertelności w wyniku gruźlicy. Należy pamiętać, że wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe, prawidłowo prowadzone leczenie chorego sprawia, że już po miesiącu pacjent przestaje być zaraźliwy dla otoczenia. W 2018 r. Program profilaktyki gruźlicy ZLO zrealizowano u 1570 pacjentów. Świadczenia w ramach programu udzielane są bez skierowania. Program adresowany jest do osób dorosłych, nie posiadających w dotychczasowym wywiadzie rozpoznanej gruźlicy, w tym w szczególności do osób, które miały bezpośredni kontakt z osobami z już rozpoznaną gruźlicą  lub z tzw. grup ryzyka.

Wśród najważniejszych metod zapobiegania gruźlicy, wymienia się:

  • wczesne wykrywanie choroby i wdrażanie natychmiastowego leczenia,
  • przebadanie członków rodziny osób, u których rozpoznano gruźlicę (w celu jej wykluczenia),
  • poprawę warunków życia oraz pracy ludzi (lepsze warunki sanitarne, nasłonecznione mieszkania, dobre warunki pracy),
  • unikanie nadużywania alkoholu oraz narkotyków (również palenia papierosów),
  • kulturę chorych – zakrywanie dłonią ust podczas kaszlu i odkrztuszania (to samo dotyczy kichania),
  • szczepienia BCG (w Polsce obowiązkowe).

Podział gruźlicy
Typowy podział gruźlicy obejmuje:
gruźlicę pierwotną – rozwija się w wyniku pierwszorazowego zakażenia prątkami i dotyczy najczęściej płuc,
gruźlicę popierwotną – jest efektem reaktywacji gruźlicy pierwotnej po kilku miesiącach lub latach i może dotyczyć płuc, jak i innych narządów; jest najczęściej występującą postacią gruźlicy. Do zakażania dochodzi zazwyczaj drogą kropelkową.
Natomiast biorąc pod uwagę miejsce rozwoju choroby wyróżniamy gruźlicę płuc (będącą najcięższą postacią gruźlicy, której charakterystycznym objawem jest utrzymywanie się przez długi czas kaszlu – na początku suchego, a potem z odkrztuszaniem plwociny) oraz gruźlicę pozapłucną, między innymi:

  • gruźlicę węzłów chłonnych – głównie u dzieci i młodych dorosłych –  u osób ze zmniejszoną odpornością organizmu, prątki gruźlicy przedostają się do węzłów chłonnych i prowadzą w nich do cyklu przemian. Zmiany gruźlicze powodują, że węzły chłonne (szyi, karku) zaczynają się powiększać, stają się miękkie, a następnie dochodzi do ich pęknięcia i wyjścia na zewnątrz treści martwiczej (serowato-ropnej), która zawiera niewielkie widoczne prątki. Dopiero po wydostaniu się treści ropnej na zewnątrz, węzły powracają do swojej pierwotnej formy – ulegają pomniejszeniu. W miejscu, gdzie doszło do przebicia tworzy się gwiazdkowata blizna.
  • gruźlicę opłucnej,
  • gruźlicę prosówkową – powstaje na skutek rozsiewu prątków gruźlicy drogą krwi, może dawać wyraz ostremu lub podostremu zakażeniu. Zatem gruźlica prosówkowa powstaje, gdy prątki gruźlicy pochodzące z ogniska pierwotnego lub popierwotnego przedostaną się do krwi i dochodzi do ich wysiewu w oponach mózgu, płucach, kościach lub innych narządach. Wśród objawów gruźlicy prosówkowej zlokalizowanej w płucach, wymienia się: sinicę, kaszel, duszności, spłycony i przyspieszony oddech,
  • gruźlicę układu moczowo – płciowego – przebiega skrycie i może prowadzić do niewydolności nerek; zazwyczaj nie daje żadnych charakterystycznych objawów, a jej rozwój jej dyskretny. Podłożem zakażenia jest zazwyczaj krwiopochodny wysiew prątków gruźliczych, który daje początek zmianom chorobowym najpierw w jednej nerce, a potem w obydwu,
  • gruźlicę ośrodkowego układu nerwowego,
  • gruźlicę narządów rodnych – zlokalizowaną w sromie, pochwie, jajowodach oraz błonie śluzowej macicy; ta forma gruźlicy może nie dawać żadnych objawów, przez co diagnozowana jest zupełnie przypadkowo. Wśród objawów wymienia się: upławy, ból w okolicy miednicy, zaburzenia miesiączkowania, a nawet występowanie miesiączki po menopauzie.
  • gruźlicę kości i stawów – głównie u osób starszych; pierwszym objawem może być samoistne złamanie np. kręgosłupa; powstaje na skutek zakażenia prątkami gruźlicy, które powodują zmiany serowato-martwicze w kośćcu. Najczęściej prątki gruźlicy umiejscawiają się w kręgach kręgosłupa i przystawowych kościach długich.
  • gruźlicę układu pokarmowego – występuje rzadko; zazwyczaj pojawia się wskutek zakażenia drogą pokarmową (wspólne używanie z prątkującym chorym sztućców, połykanie przez pacjenta prątkującego własnej śliny). Zmiany chorobowe zwykle zlokalizowane są w jelicie grubym lub w końcowym odcinku jelita cienkiego.
  • gruźlicę skóry – występuje bardzo rzadko.

Ryzyko zachorowania i objawy
Ryzyko zachorowania zależy od wielu czynników,  jednym z najważniejszych są warunki mieszkaniowe – im bardziej wilgotne, ciemne i przeludnione jest  mieszkanie  –- tym ryzyko zachorowania jest większe. Bezpośrednio na ryzyko zachorowania wpływa też kontakt z osobami, które chorują/chorowały na gruźlicę oraz nasz styl życia – używki takie jak papierosy, alkohol, narkotyki czy kontakt z takimi substancjami jak azbest, sadza, smoła czy spaliny. Istotną rolę w zachorowalności ma też niedożywienie. Ważny  jest także nasz stan zdrowia, zapadalności na gruźlicę sprzyja bowiem przyjmowanie leków osłabiających odporność (immunosupresyjnych, sterydów), cukrzyca, niewydolność nerek, choroby krwi. Podwyższone ryzyko zachorowania towarzyszy również osobom, które obserwują u siebie takie dolegliwości jak przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad trzy tygodnie), nawracające zakażenia układu oddechowego, objawem niepokojącym jest także nagła utrata wagi (ponad sześć kg w ciągu miesiąca). Rozpoznanie gruźlicy nie jest łatwe, ponieważ w przypadku zachorowania na tę chorobę brak jest charakterystycznych objawów i, co podkreślają specjaliści, często bywa ona mylona przez pacjentów z objawami grypy. Objawy mogą mieć charakter ogólny (np. gorączka, osłabienie organizmu, brak apetytu, utrata masy ciała) lub miejscowy, w zależności od atakowanego narządu. Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest długotrwale utrzymujący się kaszel, ponadto mogą wystąpić duszności, bóle w klatce piersiowej, czy krwotoki płucne. Niecharakterystycznymi objawami gruźlicy pozapłucnej mogą natomiast być obrzmienia, bolesność ruchowa, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, upośledzenie funkcjonowania zaatakowanych narządów.

 Diagnozowanie i leczenie
W diagnostyce gruźlicy zastosowanie znajduje badanie mikrobiologiczne polegające na hodowli prątków z materiału pobranego od chorego. Materiał do badania pobierany jest zazwyczaj z:

  • plwociny;
  • wydzieliny oskrzelowej;
  • moczu (podejrzenie gruźlicy narządów moczowo-płciowych);
  • popłuczyn żołądkowych na czczo.

Hodowane prątki są identyfikowane, a następnie określana jest ich wrażliwość na preparaty przeciwprątkowe. Wadą tej metody jest długotrwały wzrost bakterii, a sam wynik badania otrzymuje się dopiero po około sześciu tygodniach. Prątki hodowane są przy użyciu specjalnych pożywek. W tym celu wykorzystuje się podłoże stałe – metoda Löwensteina-Jensena, albo płynne (w Polsce najczęściej używana jest metoda Bactec). Ostatnimi czasy w diagnostyce popularne są metody genetyczne, w których dla prątków gruźlicy stosowane są specjalne sondy, a wynik badania znany jest tego samego dnia.

Innymi badaniami wykorzystywanymi w diagnostyce gruźlicy, są:

  • badanie RTG klatki piersiowej – pozwalające na wykrycie charakterystycznych zmian w płucach,
  • odczyn tuberkulinowy – polega na śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny w przedramię; odczyt średnicy nacieczenia dokonuje się po 48-72 godzinach; za wynik dodatni uważa się naciek o średnicy powyżej 10 mm; wadą próby tuberkulinowej jest to, że nie różnicuje zakażenia i choroby. Badanie to jest bezpieczne i nie istnieją przeszkody do jego wykonania. Nawet najbardziej nasilona reakcja nie pozostawia po sobie śladów.

Wczesne wykrycie gruźlicy i jej leczenie zapobiega szerzeniu się zakażenia prątkiem w otoczeniu (rodzina/współpracownicy).

Przede wszystkim szczepienia
W Polsce zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych obowiązkowe są szczepienia niemowląt. Chorują głównie dorośli, a liczba zachorowań u dzieci – m.in. dzięki prowadzonym od lat skutecznym szczepieniom – jest znacznie mniejsza. Szczepionka przeciwko gruźlicy – BCG od nazwisk (Calmette i Guérin) odkrywców bakterii wykorzystanej do jej produkcji – zawiera żywy prątek bydlęcy podobny do bakterii wywołującej gruźlicę u człowieka, ale tak zmieniony, aby u zdrowego dziecka nie wywoływał choroby. Szczepionkę BCG stosuje się już od ponad 50 lat. Szczepienie przeciwko gruźlicy wykonuje się w ciągu 24 godzin po urodzeniu lub w dowolnym momencie, ale przed wypisaniem dziecka do domu ze szpitala. Zastrzyk podaje się w lewe ramię. Szczepionka BCG jest przeznaczona dla wszystkich noworodków oraz dotychczas nieszczepionych dzieci (do 15. r.ż.) bez niedoboru odporności. Jedna dawka szczepionki chroni dziecko przed najcięższymi postaciami gruźlicy i znacznie zmniejsza ryzyko jakiegokolwiek zachorowania na tę chorobę. Ochrona prawdopodobnie utrzymuje się co najmniej przez 15—20 lat, a podawanie dodatkowych dawek nie zwiększa już skuteczności szczepienia. Warto pamiętać, że jeżeli dziecko nie było szczepione w wieku niemowlęcym (takiego szczepienia np. nie wolno wykonać u wcześniaków o masie ciała mniejszej niż 2000 g) lub wieku przedszkolnym, to zaszczepienie go nawet w wieku szkolnym daje wyraźne korzyści w postaci ochrony przed gruźlicą.  Jeżeli Twojego dziecka nie zaszczepiono w szpitalu, zgłoś to lekarzowi POZ ZLO, który sprawuje opiekę nad Twoim dzieckiem.

 Profilaktyka, diagnostyka i leczenie w ZLO
Zespół Lecznictwa Otwartego zajmuje się profilaktyką (m.in. w formie realizacji ankiet Programu profilaktyki gruźlicy, ale nie tylko), diagnostyką oraz leczeniem gruźlicy i innych chorób układu oddechowego. Leczenie odbywa się w ramach POZ – w 10 przychodniach ZLO zlokalizowanych we wszystkich dzielnicach Jaworzna,  oraz, w razie konieczności, w ramach specjalistycznej opieki pulmonologicznej.